ПЕРЕСАДКА ПЕЧЕНИ

Одна из наиболее сложных и ответственных операций в трансплантологии - пересадка печени. Показанием к ней служат не излечимые обычными методами заболевания, такие, как врожденное недоразвитие желчных путей, рак печени и желчных протоков, запущенные формы цирроза печени и другие. Людей с подобными заболеваниями довольно много.

В настоящее время применяют три метода: пересадку донорской печени на место собственной печени реципиента (ортотопическая пересадка), пересадку донорской печени к сосудам в брюшную полость на место удаленной почки, селезенки и оставление собственной печени реципиента (гетеротопическая пересадка) и временное экстракорпоральное подключение донорской печени к кровеносным сосудам нижних или верних конечностей.

Последний метод пригоден лишь для тех больных, у кого расстройства функции собственной печени носят обратимый характер, а временная очистка крови от токсических продуктов тканевого обмена с помощью трансплантата может разгрузить больную печень и дать ей возможность восстановить свою деятельность. Для временного экстракорпорального подключения, как правило, используется печень животных, особенно часто - свиней, так как за час-два работы трансплантата различия в антигенных свойствах подключенного органа и реципиента еще не успевают в достаточной степени проявиться. В настоящее время насчитывается несколько сотен случаев (в том числе и в СССР) временной подсадки печени животных больным с острой печеночной недостаточностью.

Более сложную проблему представляют ортотопическая и гетеротопическая пересадки печени, рассчитанные на длительную функцию трансплантата. Печень должна быть взята обязательно от человека, а так как это орган непарный, то от трупа. Необходим тщательный подбор донора и реципиента по антигенам тканевой совместимости. Есть и другие трудности: угроза кровотечения, крайняя чувствительность печени к ишемии (даже 15-минутное прекращение кровотока вызывает серьезные повреждения печеночных клеток), развитие у реципиента резких гемодинамических и метаболических расстройств.

Наиболее распространенной моделью трансплантации печени является ортотопический метод, так какой создает для трансплантата нормальные анатомические и гемодинамические условия, обеспечивает возможность восстановления оттока желчи в кишечник.

Впервые ортотопическую пересадку печени у собаки осуществили американские ученые Ф. Мур и Т. Старцил в 1959 году. Их опыты позволили сделать вывод, что, несмотря на технические трудности и рискованность для реципиента, донорская печень способна длительно и нормально функционировать, а кроме того, отторгаться организмом гораздо реже, чем почки, сердце и большинство других органов. Так, одна из собак прожила с пересаженной печенью 11 лет.

Позднее в Денвере и Бостоне выполнили еще 6 операций. Однако все больные погибли, не прожив и трех недель. По единодушному мнению исследователей, неудачи были связаны главным образом с необратимыми изменениями в донорской печени, которые вызваны кислородным голоданием. Они возникают в организме донора в период клинической смерти, когда берется и трансплантируется трансплантат, и, наконец, при выполнении самой операции. Таким образом, необходимо было решить целый ряд сложных проблем, начиная с морально-юридической констатации смерти и кончая детальным изучением процессов, происходящих в печени при ишемии, и поиском путей борьбы с ней.

Часть вопросов уже исследована. Созданы оригинальные методики профилактики ишемических повреждений в донорской печени, автожектор для сохранения органа в трупе и т. д. Благодаря этим и другим разработкам, начиная с 1976 года, в печати все чаще начали появляться сообщения о положительных результатах ортотопической пересадки печени.

Наибольшим клиническим опытом обладают доктор Р. И. Кели, работающий в Великобритании в Кембриджском университете, выполнивший свыше 100 операций, и доктор Т. Старцил, имеющий в своем активе свыше 200 подобных операций.

Этим хирургам удалось не только унифицировать методику пересадки печени человеку, но и обеспечить длительные сроки выживания больных после такой тяжелой и опасной операции. Кели, например, сообщал в 1981 году, что при 99 выполненных им ортотопических пересадках печени 33 пациента были живы после 1 года, 14 - после 3 лет, 10 - после 4 лет, 4 - после 5 лет. Самого длительного в мире срока жизни больного после пересадки печени - свыше 10 лет - добился Старцил.

О том, что хирурги после пересадки печени полностью реабилитируют больных, свидетельствуют два случая с беременными женщинами, перенесшими подобную операцию. В обоих случаях беременность протекала без осложнений и заканчивалась рождением нормальных детей.

При гетеротопической пересадке собственная печень больного сохраняется, а добавочную помещают либо в левое подреберье (селезенка, а иногда и почка реципиента удаляются), либо в подпочечное пространство, либо в полость таза. Такая пересадка технически легче осуществима, сопровождается значительно меньшим операционным риском и не связана с резким нарушением обменных процессов и гемодинамики. В то же время она имеет и существенные недостатки. Прежде всего две печени в одном организме начинают «соперничать»... Возникает так называемая «субстратная конкуренция» между трансплантатом и собственной печенью больного. В результате одна из печеней полностью перестает функционировать, атрофируется и замещается соединительной тканью.

Кроме того, в брюшной полости трудно найти место для второй печени, и поэтому приходится удалять селезенку или почку. Необходимо также, чтобы донор был гораздо меньше реципиента и его печень была небольших размеров. Наконец, ненормальное положение печени в брюшной полости приводит к гемодинамическим расстройствам, легочным осложнениям, нарушению функции печени из-за сдавления паренхимы и перегибов сосудов. Развиваются тромбозы, резко ухудшающие результаты трансплантации.

Гетеротопическая пересадка печени впервые в эксперименте была произведена С. Уэлчем в 1955 году.

Он разместил трансплантат ниже собственной печени животного. Операция прошла удачно, однако через неделю новая печень погибла и ее пришлось удалить.

В клинической практике гетеротопическая пересадка печени была осуществлена 3 ноября 1964 года. Хирург из Миннеаполиса К. Апсолон пересадил 13-месячному ребенку с грубым врожденным дефектом желчных протоков печень 2,5-летнего донора, погибшего от врожденной аномалии сердца. Трансплантат был помещен на место удаленной селезенки. Ребенок умер на 13-й день после операции от инфекционных осложнений, однако пересаженная печень работала нормально.

В настоящее время в мире выполнено 50 гетеротопических пересадок печени в эксперименте и клинике. Однако наибольшие сроки выживаемости не превышают нескольких месяцев. Имеется единственное сообщение Д. Фортнера из Нью-Йорка о двух больных, живущих с пересаженной печенью 2 года и 6 лет.

В Институте трансплантологии и искусственных органов под руководством профессора Э. Гальперина разработана методика внебрюшинной гетеротопической пересадки левой доли печени. Преимущества метода заключаются в сравнительной технической простоте операционного вмешательства и в снижении угрозы серьезных осложнений. Он позволяет также удалять орган при потере им функции и проводить повторную трансплантацию.

Значительные трудности орто- и гетеротопических пересадок печени сопряжены с поиском подходящего донора. Высокая чувствительность печени к ишемии обусловливает то, что пересадка может быть успешной, лишь когда орган взят у донора с еще бьющимся сердцем, то есть гибель установлена по критерию «мозговой смерти». Однако в нашей стране этот критерий долго не признавался, так как описаны случаи возвращения к жизни больных, признанных по нему «мертвыми». (Академией медицинских наук СССР разработаны и утверждены Министерством здравоохранения СССР объективные, научно обоснованные критерии «смерти мозга»).

Для успешной пересадки печени, взятой у доноров с остановившимся сердцем, В. Шумаковым и другими разработан в 1970 году оригинальный прибор - кардиомассажер, позволяющий путем ритмичного массажа сердца восстановить кровообращение в организме донора на период забора трансплантата и тем самым сокращающий период ишемии печени.

Число пересадок печени в клинике сравнительно невелико, а результаты пока еще не вполне удовлетворительны, хотя имеется неуклонная тенденция к их улучшению.

Такой операции подвергались несколько сот больных. Наибольший срок жизни составлял семь с половиной лет. Малое число пересадок печени в год (не более двух десятков), помимо технических и иммунологических трудностей, обусловлено нехваткой доноров. Описан случай, когда один из зарубежных хирургов больному, ожидавшему пересадку печени, попеременно временно подключил шестнадцать печеней от свиньи, теленка, бабуина, человека. Больной погиб, так и не дождавшись подходящего донора. Существует еще одна причина, тормозящая широкое применение трансплантации печени: отсутствуют надежные методы поддержания больного в хорошем состоянии, пока не будет произведена операция и трансплантат не начнет удовлетворительно функционировать.

Однако работы в этом направлении продолжаются. Пример тому - последнее сообщение из Питсбурга (США). Двумя бригадами хирургов под руководством Г. Бансона и Т. Старцила выполнена уникальная операция - шестилетней девочке одновременно произведена пересадка печени и сердца. Она длилась 16 часов, и послеоперационный период протекал благоприятно.

Но всегда ли нужна трансплантация печени как органа? Ведь уже с давних времен известна необычайная способность печени к регенерации. Так, при удалении до 80 процентов массы ткани печени она полностью восстанавливается у крыс через 1-2 недели, а у человека - через 6-12 месяцев. Кроме того, изолированные клетки печени (гепатоциты), попадая в благоприятные условия, способны выполнять свои специфические функции. Исходя из этих соображений, попытались заменить трансплантацию целого органа пересадкой изолированных печеночных клеток. Взвесь клеток в растворе вводили в брюшную полость, в систему воротной вены, в селезенку. Эксперименты показали, что гепатоциты способны замещать некоторые функции печени несколько месяцев. В селезенке даже отмечалась регенерация клеток с появлением островков печеночной ткани.

В настоящее время ведутся исследования с целью стимулировать регенеративные процессы собственной, пораженной каким-либо недугом, печени. В Тбилисском НИИ экспериментальной и клинической хирургии и в 1-м ММИ имени И. М. Сеченова пересадили щенячью печень взрослой собаке, у которой предварительно создали часовую ишемию собственной печени. Достоверно показано, что щенячья печень не только выполняла специфическую функцию, но и стимулировала восстановительные процессы в пораженной печени. Более того, и это самое важное, такой способностью обладает не только печень щенка, но и взвесь ее клеток, и даже экстракт разрушенных гепатоцитов.

В университетской клинике Сан-Люк (Бельгия) 24-летнему пациенту пересадили печень человека, погибшего в автомобильной катастрофе. Операция длилась 7 часов. Вскоре после пересадки новая печень начала выполнять свои функции. Спустя 24 дня больного выписали домой. Пациент чувствует себя лучше, чем до операции, ведет обычный, нормальный образ жизни.

В нашей стране интенсивно ведется работа над созданием аппарата «искусственная печень». В основу аппарата положен принцип адсорбции токсических агентов на ионнообменных смолах или активированном угле.

Начата также разработка специальных колонок, заполненных жизнеспособными клетками печени - гепатоцитами. Кровь больного, пропущенная через колонки, освобождается от токсических факторов, причем гепатоциты делают это более умело и избирательно, чем смолы или угли.

В Америке, в медицинском центре Нью-Орлеана, доктор П. Касл создал «искусственную печень» для удаления токсинов из крови при отравлении лекарствами. Устройство состоит из полых трубок, в стенках которых имеются особые фильтры, удерживающие крупные молекулы и клетки. Когда кровь пациента проходит через «печень», лекарства проникают сквозь стенки трубок и вступают в реакцию с содержащимися в ней печеночными ферментами крыс. Нагрузка на печень больного при этом снижается, так как кровь из аппарата поступает в общий кровоток.

Дальнейшее развитие проблемы создания искусственной печени и усовершенствование различных сторон пересадки печени донора будут способствовать прогрессу в области восстановительной гепатологии.