ЗА ГРАНЬЮ ВОЗМОЖНОГО

27 октября 1986 года в Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов МЗ СССР была произведена операция пересадки сердца. Тридцатитрехлетнему Н. Шишкину бригада хирургов под руководством профессора В. Шумакова пересадила сердце человека, погибшего в автотранспортном происшествии. Так случилось, что после проведенных исследований на иммунологическую совместимость тканей донора и реципиента сердце погибшего подошло именно Шишкину. С его согласия было решено сделать ему пересадку этого органа.

После операции больной пришел в себя, разговаривал, шутил, ел. Но спустя несколько суток после операции он погиб из-за повреждающего действия на почки иммуносупресеивного препарата циклоспорин А. Это была третья операция пересадки сердца в СССР. И, наверное, более чем тысячная в мире. Ничего сенсационного не было.

Затем последовали удачные операции, выполненные также Шумаковым со своими сотрудниками. Вот краткое их описание.

Наблюдение I. Больная Ш., 27 лет, более 1,5 лет страдала недостаточностью сердечной мышцы - дилятационной кардиомиопатией тяжелой степени. Терапевтическое лечение в стационарах оказалось безуспешным. Прогрессирующая застойная сердечная недостаточность и весьма неблагоприятный ближайший прогноз определили прямые показания к операции - пересадке сердца. Операция выполнена 12 марта 1987 года. Донором был мужчина 26 лет, у которого после операции злокачественной опухоли головного мозга нейтральной бригадой специалистов констатирована смерть мозга. Удаленное сердце реципиента (больной Ш.) подтвердило наличие резкого увеличения сердца и расширение его полостей, необратимое поражение сердечной мышцы. Защиту сердца донора во время операции обеспечили его охлаждением и насыщением специальным кристаллоидным раствором, введенным из аппарата искусственного кровообращения. Общее время остановки кровоснабжения сердца (зажим на аорте) составило 88 минут, в течение которых оно было пересажено на место удаленного сердца реципиента. Длительность искусственного кровообращения 110 минут. Общая длительность операции 5 часов.

Сердечная деятельность восстановилась после одного разряда дефибриллятора. На третьи сутки больная встала с постели. Рана зажила нормально, швы сняты на 14-й день.

На 24-е сутки возникло тяжелое кровотечение из остро возникшей язвы двенадцатиперстной кишки; кровотечение остановлено только путем срочной операции - перевязки кровоточащей артерии на дне язвы.

Больная выписана через два месяца, чувствует себя хорошо, ведет нормальный образ жизни. Получает препараты, подавляющие активные иммунные реакции организма.

Наблюдение II. Больной Р., 38 лет. С января 1984 года после перенесенного гриппа страдает прогрессирующей сердечной недостаточностью. В результате острого нарушения мозгового кровообращения в феврале 1987 года произошел переходящий правосторонний паралич.

Клинический диагноз: дилятационная кардиомиопатия. Длительная массивная медикаментозная терапия эффекта не дала.

Операция - пересадка сердца - выполнена 12 июня 1987 года. Донором был мужчина 22 лет, у которого в другом лечебном учреждении после тяжелой черепно-мозговой травмы констатирована смерть мозга. Удаленное сердце реципиента (больного Р.) было резко увеличенным в размерах, дряблым с серо-синюшными полосами необратимо пораженной мышцы.

Хирургические особенности, защита пересаживаемого сердца и искусственного кровообращения были аналогичными предыдущей операции. Сердечная деятельность восстановилась самостоятельно (без дефибрилляции). Длительность операции 4,5 часа. Реанимационный период без осложнений.

На 6-е сутки в результате плановой биопсии (взятия на исследование кусочка внутренней стенки сердца) выявлены признаки отторжения средней степени. Поэтому увеличены дозы иммунодепрессантов - препаратов, подавляющих иммунную активность. Последующие повторные биопсии эндокарда не выявили признаков отторжения сердца.

Состояние пациента вполне удовлетворительное. Выписан.

Наблюдение III. Больной А., 22 лет, остро заболел в 1986 году после значительного переохлаждения в условиях гриппозной инфекции.

Клинический диагноз: дилятационная кардиомиопатия. Длительная интенсивная медикаментозная терапия оказалась безуспешной.

Операция - пересадка сердца - выполнена 29 ноября 1987 года. Донором был мужчина 26 лет - смерть мозга после операции по поводу опухоли головного мозга.

Удаленное сердце реципиента резко увеличено в размерах, дряблое, со множеством полос фиброза - необратимого поражения мышцы.

Хирургические особенности пересадки сердца, защиты миокарда и искусственного кровообращения обычные; время остановки кровоснабжения сердца - 63 минуты. После самостоятельного восстановления сердечной деятельности вскоре возникла остановка сердца, потребовавшая интенсивного медикаментозного и электроимпульсного восстановления и поддержания работы сердца. Поэтому и время искусственного кровообращения достигло 135 минут.

В периоде реанимации и интенсивной терапии постепенно снижались средства, тонизирующие сердечную деятельность. Дальнейшее послеоперационное течение гладкое. Больной готовится к выписке.

Высокий уровень непосредственных и отдаленных результатов у 1620 больных, перенесших пересадку сердца с 1978 по 1985 годы (выживание: один год - 78,95 процента, пять лет - 76,6 процента), убедительно аргументирует положение о том, что трансплантация сердца является единственно реальным методом эффективной помощи больным в терминальной стадии сердечной недостаточности.

В декабре 1986 года в больнице «Папуорт» неподалеку от Кембриджа группой британских медиков под руководством известного хирурга-трансплантолога Джона Уолпорка была произведена еще более сложная операция: Давине Томпсон 32 лет одновременно были трансплантированы сердце, легкие и печень. Донором послужила девочка 14 лет, погибшая в автомобильной катастрофе. Операция выполнялась в одной операционной тремя бригадами в составе 15 человек и длилась семь часов. Чтобы избежать возможности заражения инфекцией, больная находилась в стеклянном колпаке.

На третий день больная пришла в сознание, стала разговаривать и отвечать на вопросы. Вскоре ее перевели из палаты интенсивной терапии в обычную и разрешили вставать с постели и совершать небольшие прогулки.

Каким будет исход настоящей операции, покажет время, которое может ответить на вопрос о дальнейших перспективах подобного рода вмешательств в человеческий организм.

А начиналось все так.

3 декабря 1967 года мир облетела сенсационная новость - впервые в истории человечества совершена успешная пересадка сердца человеку! Обладателем сердца молодой женщины Дэниз Дарваль, погибшей в автомобильной катастрофе, стал житель южноафриканского города Кейптаун Луи Вашканский. Замечательную операцию совершил хирург профессор Кристиан Бернард.

Люди всей планеты с волнением следили за исходом смелого, драматического, рискованного эксперимента. Со страниц газет не сходили сообщения о состоянии здоровья мужчины, в груди которого билось сердце женщины. 18 дней и ночей врачи кейптаунской больницы «Хроте Схюр» бережно и настойчиво поддерживали это биение. Всем страстно хотелось поверить в то, что чудо свершилось! Но чудес, увы, нет на нашей грешной земле - Вашканский умер. И это было, конечно, и неожиданностью, и неизбежностью. Л. Вашканский был тяжело больной человек. Помимо далеко зашедшей болезни сердца, он страдал и сахарным диабетом, который всегда осложняет любое оперативное вмешательство.

Саму сложную и тяжелую операцию Вашканский перенес хорошо. Но надо было предотвратить отторжение «чужого» сердца, и больной получал большие дозы иммунодепрессивных средств: иммурана, преднизолона, кроме того, его еще облучали кобальтом. Ослабленный организм оказался перенасыщенным средствами, подавляющими иммунитет, его сопротивляемость к инфекциям резко уменьшилась. Вспыхнуло двустороннее воспаление легких, развивавшееся на фоне деструктивных изменений костного мозга и диабета. А тут еще появились первые признаки грозной реакции отторжения - некроза мышечных волокон миокарда и околососудистой клеточной инфильтрации. Ватиканского не стало.

Профессор Бернард трезво оценил обстановку, понял, что смерть не была вызвана его ошибками или техническими погрешностями, и уже 2 января 1968 года произвел вторую трансплантацию сердца, на сей раз больному Блайбергу. Вторая трансплантация была более удачной: почти два года билось в груди Ф. Блайберга чужое сердце, пересаженное ему умелыми руками хирурга.

Был на свете и еще один обладатель второго сердца «со стажем» - Эверетт Томасе, пациент известного американского хирурга профессора Кули. Эта операция была произведена 3 мая 1968 года. Однако в середине октября состояние здоровья Томасса резко ухудшилось, пришлось срочно пересадить ему третье сердце. «Поскольку техника трансплантации разработана, - заявили хирурги, - вопрос о количестве пересаженных сердец упирается исключительно в проблему наличия доноров». Не менее оптимистически высказался и сам больной: «Пока над моим гробом не захлопнули крышку, я отказываюсь признать себя мертвым».

За год после первой попытки Бернарда во многих странах мира сделано свыше 90 таких операций: в США - Шамуэем, Кантровитцем и Де Бэки, во Франции - Дюбо, в Чили - Капланом, в Чехословакии - Шишкой, в СССР - Вишневским и др. Часть из них была удачной, часть окончилась гибелью больных. Успех, как правило, сопутствует тем клиникам, где накоплен большой опыт операций на сердце и хорошо используется длительное искусственное кровообращение. Около 50 процентов оперированных умерли и столько же живут, причем двум из них произведена повторная пересадка.

Итак, смелый эксперимент Кристиана Бернарда послужил толчком для новых дерзаний. Но тут же следует оговориться: первая операция вовсе не была делом случая, профессор Бернард в течение нескольких лет к ней готовился, тщательно отрабатывал все детали на животных, изучал опыты других экспериментаторов. В 1960 году К. Бернард посетил Советский Союз, где внимательно ознакомился с техникой операций, разрабатываемых профессором В. Демиховым.

Вообще у пересадок сердца есть своя история. Первые такие попытки относятся к самому началу века, их предприняли Ч. Гютри, А. Каррель. Эти ученые подшивали сердце одного щенка к сосудам шеи другого щенка, последний несколько часов жил. Жил, пока его не сводили в могилу тромбы, возникавшие в полостях сердца. Несколько лучших результатов добился в тридцатых годах профессор Ф. Манн. Пересаженное им сердце билось на шее другой собаки 8 дней. В 1951 году Маркус, в 1953 году - Довни, в 1959 году - Сапег иГрехт, в 1962 году - Бинг повторили операции по методике Манна. Все вместе работы доказали: восстановить функцию сердца, изъятого из чужого организма, и сохранить ее в течение какого-то времени - можно!

Но эти эксперименты преследовали ограниченные, чисто физиологические цели. Экспериментаторов не интересовало, как ведет себя сердце в новых условиях, без нервных связей с родным организмом Они не ставили перед собой задачу пересадить сердце в том смысле, как это понимают сейчас.

В Советском Союзе в течение ряда лет успешно ставились аналогичные эксперименты как на холоднокровных (Н. Синицыным), так и на теплокровных животных (В. Демиховым).

Профессор Владимир Петрович Демихов несколько лет работал в нашем коллективе - на кафедре оперативной хирургии 1-го ММИ, и мы лучше присмотрелись к его методике. А она у Демихова особая. Он первым стал пересаживать сердце собаки не на шею, а непосредственно в грудную клетку, рядом с ее собственным сердцем. Это гораздо сложнее, требует высокой техники, ювелирного мастерства, огромного труда и упорства. Чтобы найти наиболее простую и совершенную схему операции, Демихов испытал более 20 вариантов. Легко ли это далось! «На первых порах, - вспоминает Владимир Петрович, - все до одного животные погибали еще на операционном столе. Но неудачи не охладили, не заставили опустить руки».

По мере овладения тончайшей техникой и совершенствования методики гибель животных в ходе самой операции становилась уже редким явлением. Теперь животные погибали через несколько часов из-за того, что в пересаженном сердце появлялись необратимые изменения. Образовывались тромбы, особенно в тех местах, где проходил сосудистый шов. Тогда экспериментаторы применили новый сосудосшивающий аппарат системы Ф. Гудова. Количество тромбозов резко сократилось. Животные стали выживать дольше - до 8-9 дней. Однако потом все равно развивались либо инфаркты, либо тромбозы кровеносных сосудов. Было, правда, радостное и памятное исключение: собака Гришка, которой в один из июньских дней 1962 года было пересажено второе сердце, прожила с ним 141 день! Впервые в истории медицины электрокардиограф почти пять месяцев «вычерчивал» ритмическую работу сразу двух сердец в одной грудной клетке.

Самое ценное и поразительное в опытах Демихова состояло в том, что пересаженное им сердце продолжало жить в груди теплокровного животного и, будучи подшито к ответвлениям его сердечно-легочных сосудов, полностью включалось в общую кровеносную систему. Таким образом появлялся дополнительный орган кровообращения, второй «живой насос», значительно облегчавший работу собственного сердца. Ведь он перекачивал половину, а то и больше крови!

Производил Демихов и другие эксперименты - сердце и легкие, взятые от одной собаки, он в комплексе пересаживал другой. Делалось это так: сначала в грудную клетку животного подшивали чужие органы - сердце вместе с обоими легкими. Минут десять параллельно работали два сердца и две пары легких. Потом собственное сердце и легкие животного удалялись - постепенно, осторожно, чтобы не нарушить кровообращение в головном мозгу. Важной особенностью методики, обеспечивавшей успех, было то, что все время, пока он переносил сердце из одной грудной клетки в другую, оно продолжало нормально сокращаться, жило.

Даже нам, видавшим виды хирургам, было удивительно видеть, как на второй день после сложнейшей операции собака просыпается от наркоза, встает, ходит по комнате, пьет воду и с аппетитом ест. Помнится, в 1951 году одну из своих исключительно эффективных операций Демихов проделал в Рязани перед делегатами выездной сессии АМН СССР - ученые были в восхищении! Собака с замененным сердцем и легкими 6 суток жила в фойе здания, где происходила сессия, и погибла от осложнения, связанного с повреждением во время операции гортанного нерва.

В. Демихов - автор многих оригинальных методик пересадки органов - объяснял свои неудачи чисто техническими причинами и последующим развитием инфекции. Он и сейчас не признает существования тканевой несовместимости, иммунологической борьбы организма с навязанной ему тканью. Ну что же, каждый экспериментатор имеет право на собственные взгляды и собственные заблуждения. Мы же убеждены, что именно несовместимость тканей, а не техника - центральный вопрос проблемы. От преодоления этого барьера зависит успех пересадки органов.

Логическим развитием работ Демихова явились исследования ряда отечественных и зарубежных ученых. В 1958 году Гольдберг с соавторами опубликовал результаты трех попыток заменить сердце трансплантатом. Но пересаженные им сердца очень недолго работали: от 20 минут до двух часов. Веббу, использовавшему ту же методику, удалось продлить жизнь пересаженного сердца до 7 часов 30 минут. В 1960 году Н. Шамуэй предложил новую методику, тщательно отработанную на собаках. Суть ее состояла в том, что удалялось не все, а лишь большая часть сердца - желудочки и нижняя половина предсердия. Верхняя же часть предсердия вместе с крупными венами оставалась на месте. У донора выкраивался таких же размеров и формы трансплантат, после чего переносился на место изъятого сердца, При подавлении тканевой несовместимости до девяноста процентов оперированных Шамуэем животных выживали, в отдельных случаях жили свыше года.

Но вот новая сенсация! Спасая умирающего от инфаркта человека, Джеймс Харди пересадил ему сердце шимпанзе. Оперированный прожил час. Это было в 1964 году. 22 января в университетскую клинику Медицинского центра Миссисипи привезли в крайне тяжелом состоянии, без сознания, 68-летнего больного. К вечеру начало резко падать артериальное давление, появилась мерцательная аритмия. Больного перевели на управляемое дыхание, применили целый комплекс реанимационных мер, но все безуспешно. В той же клинике находился другой больной - молодой человек, погибавший от опухоли мозга. Коллектив специалистов в этой клинике давно уже готовился к пересадке сердца, исподволь отрабатывал методику, заранее был определен даже состав будущих операционных бригад. Словом, психологически врачи были полностью готовы к осуществлению этой операции. Однако судьбе угодно было решить иначе. 23 января состояние 68-летнего страдальца стало угрожающим, приближалась неотвратимая остановка сердца. А намечаемый донор был еще жив. Поскольку никаких надежд не оставалось, родственники сказали: берите его сердце для того, чтобы спасти другого человека, но врачи не решились забрать у больного, пусть даже обреченного, его бьющееся, трепещущее сердце!

А как быть с тем - умирающим? Его срочно взяли на операционный стол. Почти одновременно произошла остановка сердца. Экстренно подключили аппарат искусственного кровообращения. И тут перед лицом грозно нараставших трагических событий врачи решились на смелый эксперимент во имя спасения человека. Они отсекли отработанное, пришедшее в негодность человеческое сердце и подшили на его место заранее, на всякий случай, подготовленное сердце шимпанзе. После согревания и дефибрилляции оно начало ритмично сокращаться 90 раз в минуту. Но тут же стало очевидно: его небольшие размеры не могут обеспечить достаточного кровоснабжения большого человеческого тела. Желудочки и предсердия то и дело переполнялись, и Харди приходилось проталкивать скопившуюся в полостях кровь рукой. Прожив два часа с сердцем обезьяны, больной погиб. При всей внешней сенсационности эксперимента Харди, его не следует недооценивать - важен и ценен каждый шаг на пути к цели, любой штрих дорисовывает неоконченную «картину».

Наука должна ее «дорисовать» во что бы то ни стало! И эксперименты, исследования продолжаются. У нас в Советском Союзе их ведут Ю. Бредикс, В. Бураковский, А. Вишневский, В. Демихов, Е. Мешалкин, Г. Соловьев, В. Шумаков, А. Марцинкявичюс и другие.

Каков же вывод?

Сформулировать его надо, трезво оценивая факты.

Несмотря на ряд успешных операций, буквально взбудораживших мир, проблему трансплантации сердца нельзя считать решенной. Она еще не вышла из стадии экспериментов, пусть смелых и многообещающих, но все же экспериментов. И не надо заблуждаться и переоценивать события: замечательные операции К. Бернарда, Н. Шамуэя, Ш. Дюбо, В. Шумакова и их последователей тоже суть лишь эксперименты.

Мне могут возразить: любая операция, а тем более произведенная впервые, содержит элемент неизвестности и, значит, тоже является в какой-то мере экспериментом. Верно. Но столь же несомненно и другое: новый метод лечения допускается в клинике, как правило, только после тщательной, всесторонней отработки на животных, то есть после того, как все без исключения опасения и неясности сняты. Разве не так обстоит дело и с трансплантацией сердца?

Жизнь торопит, снова возразят мне. Клиника зачастую идет параллельно с исследованиями в лабораториях, а то и опережает эксперимент. Да, примеров тому в истории медицины немало. Пастер не успел еще проверить на животных эффективность своей противооспенной вакцины, как сама судьба в образе фрау Мейстер из Эльзаса вынудила его взяться за лечение девятилет­него мальчика Иозефа Мейстера, искусанного бешеной собакой. Маленький Иозеф остался жив - ученый победил! Разработанный метод предохранительных прививок завоевал мир. Но все это произошло потом, а в тот момент, когда ученый дрожащей рукой делал первое впрыскивание своей еще не очень надежной вакцины,- был в чистом виде эксперимент на человеке. Почему же отказать в таком праве Харди, Бернарду, Шамуэю и десяткам других зрелых, сознающих свою высокую ответственность исследователей?!

Я знаю, что каждая сложная и трудная операция ставит хирурга перед дилеммой: попытаться (пусть даже со смертельным исходом!) спасти больного или отступить? Руководствоваться хотя и гуманным, но отражающим бессилие медицины принципом: «Только не вреди!» Или же рисковать во имя той же гуманности и человечности? Меня лично больше прельщает второе. Я думаю, прав академик АН УССР профессор Н. Амосов, выдвигающий новый принцип - активный, зовущий к отважным поискам: «Постарайся помочь обреченному!» Проторенный и спокойный путь - переходить на человека только после экспериментов на животных - далеко не всегда оказывается на поверку самым лучшим, а главное, самым близким к цели. В самом деле, все собаки, которым пересаживали сердце, за небольшим исключением погибали, а более 40 процентов оперированных больных людей остались жить. Да и при неудачном исходе рискованного вмешательства ученого не в чем по сути упрекнуть. Не отважься в свое время Пастер, мальчик бы неминуемо погиб, значит, преступлением против человечности была бы в данном случае как раз осторожность, а не риск.

Я пишу все это потому, что сами по себе слова «эксперимент на человеке» не должны пугать. Надо только называть вещи своими именами: эксперимент - значит научный опыт, поиски нового и ничто другое, ну а связанная с этим опасность - ее морально оправдывают лишь конкретные обстоятельства: то, что операция предпринята в качестве крайней меры, что все другие способы помочь больному полностью исчерпаны. Даже в этих чрезвычайных обстоятельствах всегда остается огромная разница между больным человеком и лабораторным кроликом.

Необходимо подчеркнуть еще один, на мой взгляд, очень важный момент при пересадке органов: в отличие от всех иных операций объектом воздействия становится не один, а два человека - донор и реципиент. Первый - живой донор, вполне здоровый человек - добровольно отдает другому для спасения его жизни один из своих парных органов, скажем, почку. В случае успеха выигрыш прямой: живыми остаются оба. Ну а если трансплантируется такой орган, как сердце? Тут уж хирург поставлен перед выбором: кого спасать? Потенциального ли донора - человека, попавшего в силу грозных обстоятельств на самый край жизни, или реципиента, который тоже уже ступил на этот трагический рубеж? Быть или не быть? - вот какая поистине гамлетовская возникает коллизия.

Нью-йоркская вечерняя газета в статье, посвященной первой операции Кристиана Бернарда, привела следующие слова одной своей читательницы: «Могу ли я быть уверена, что доктора сделают все от них зависящее для спасения моей жизни, если я попаду в катастрофу или внезапно заболею? Не окажет ли на них влияние мысль о том, что мои органы могут пригодиться другому человеку?» И дальше: «Можно ли будет доверить врачу роль верховного судьи в такой ситуации: на одной койке умирает человек из-за болезни сердца, на другой - из-за травмы мозга».

В самом деле: кому что пересаживать? Кого спасать? Ответ, на мой взгляд, может быть только один: без всякого выбора - обоих! Средства? Они известны всем врачам-специалистам. С полным правом гордимся мы созданными в СССР реанимационными центрами, готовыми в любой момент прийти на помощь пострадавшему. Известны сотни случаев возвращения к жизни людей после клинической смерти. Дружными усилиями ученых ряда стран был трижды возвращен к жизни замечательный физик Л.Ландау, попавший в автомобильную катастрофу. У известного советского хирурга 57 раз останавливалось сердце, и 57 раз врачи «запускали» его вновь. Этот ученый долго жил среди нас,живых.

Нет, при всем даже высочайшем опыте одному хирургу нельзя разрешить свободно определять судьбу предполагаемого донора, лишать кого-то права на жизнь, пусть даже измеряемую быстротечными минутами! Несколько десятков успешно выполненных пересадок сердца еще не свидетельство того, что сложнейшая проблема трансплантации этого жизненно важного органа решена. Барьер тканевой несовместимости еще пугает своими заоблачными пиками.

И хотя основная функция сердца механическая, а не химическая и не секреторная, никому не позволено «смахнуть со счетов» действие иммунологических факторов.

В широкой прессе на первый план все еще выступают морально-этические, правовые аспекты проблемы, а не биологические. Это естественно! Представители разных слоев населения продолжают обсуждать вопрос о праве врача «забирать» чужое сердце, о невольно возникающем у тяжелобольных недоверии к медикам. Одна из висбаденских автомобильных компаний выпустила даже плакат: «Водители, будьте осторожны - Бернард ждет!»

Но если не поддаваться порывам фантазии, а оставаться на почве реальных факторов, то приходится признать, что телега тут оказалась впереди лошади. Человечеству пока еще «не грозят» массовые пересадки сердец. Даже в промышленности деталь ставят на поток только после тщательной подготовки всего технологического процесса. Что же говорить о сложнейшей операции на таком щепетильно тонком органе! Больных, нуждающихся в пересадке сердца, много, гораздо больше, чем сегодня возможно «заготовить» этих органов при внезапных катастрофах.

Где же выход? Его еще надо искать. Естественно, что самые лучшие «запасные» органы для трансплантации - свежие, не успевшие погибнуть. А значит, почему бы и впредь их не использовать. Тем более что в нашей стране во взаимоотношениях врача с его пациентами нет материального расчета, следовательно, нет и условий, способных толкнуть людей к торговле своими органами. Содрогание и гнев по адресу строя, породившего такое уродство, вызывает, например, появившееся в Париже объявление женщины из Ниццы, подписавшейся инициалами Р. М.: «Продаю живое сердце!» «У меня нет ничего другого, - пишет эта несчастная, - и я хочу это сделать ради своей семьи... Ни один богатый больной не должен колебаться перед этой сделкой...» Трагическая, отвратительная гримаса капиталистического общества! Не случайно эта отчаявшаяся женщина обращается только к «богатым больным». Вдова М. Касперака, первого американца, которому было пересажено сердце, получила после смерти мужа счет от Медицинского центра при Станфордском университете. За лечение и обслуживание покойного в течение 15 дней с семьи потребовали 28,8 тысячи долларов, не считая стоимости самой операции.

Мы, советские люди, верим в разум, благородство, гуманность и высокое чувство ответственности своих врачей, посвятивших жизнь служению людям, их здоровью и благополучию. В наших условиях решение всех ответственных вопросов, связанных с пересадкой органов, может быть, мне думается, доверено не одному хирургу, а компетентному консилиуму специалистов. Это исключит всякие недоразумения.

Но неясности остаются. И основная среди них: что считать жизнью и когда наступает смерть? Какой момент должен считаться самым последним, исчерпывающим все надежды на дальнейшую жизнь умирающего? Ответить на это должна наука!

Расскажу в этой связи об одной трансплантации и обстоятельствах, при которых решался затронутый выше вопрос.

3 мая 1968 года в Британском Национальном кардиологическом госпитале профессор Росс со своей бригадой успешно произвел десятую в мире и первую в Англии пересадку сердца. Получил его сорокапятилетний Фредерик Уэст, страдавший тяжелой формой сердечной недостаточности, а отдал - Патрик Раин, молодой столяр. Упав со строительных лесов, он получил тяжелую травму мозга. В реанимационный центр «Кинге колледжа» Раин был доставлен в бессознательном состоянии. Дважды останавливалось сердце, но с помощью массажа и дефибриллятора его работу удавалось восстанавливать. Зрачки, однако, оставались расширенными и не реагировали на свет, дыхание отсутствовало; электроэнцефалограф и электрокардиограф упорно не фиксировали какой-либо активности мозга и сердца. Нейрохирурги, пытавшиеся спасти пострадавшего, столкнулись с несовместимыми с жизнью разрушениями важных центров - дыхательных и сосудодвигательных. Все специалисты единодушно пришли к выводу: дальнейшие попытки реанимации бесполезны! Вскоре еще одна группа специалистов, в которую входили, помимо нейрохирургов, анестезиологи, общие хирурги, ортопеды, констатировали: смерть! Был подключен аппарат «сердце - легкие», который мог некоторое время искусственно поддерживать в бездыханном теле кровоснабжение и дыхание. Родственники Раина сразу же дали согласие на изъятие его сердца для пересадки. Сотрудники лаборатории профессора-иммунолога Батчелора быстро установили наличие генетической гистосовместимости донора и реципиента по 21 фактору (это лишь на один компонент хуже, чем у Блайберга).

Прежде чем описать саму операцию, коротко скажем еще о реципиенте. Фредерик Уэст, 45-летний бизнесмен, вот уже три года страдал тяжелой формой недостаточности. За последнее время неоднократно лежал в «Кинге колледже». Семь раз его сердце переставало биться. Исчерпав все терапевтические возможности, врачи предложили Уэсту пересадить новое сердце. Он с готовностью согласился - дни его были явно сочтены, по свидетельству родственников, он жил лишь благодаря усилиям воли.

Две бригады хирургов приступили к операции одновременно в двух отдельных операционных. Первая под руководством Кейта Росса должна была извлечь сердце из грудной клетки Раина, вторая бригада, руководимая профессором Дональдом Россом, начала подготовку Уэста. После срединного разреза грудины, вскрытия перикардида обнаружилось едва живое, чуть «трепыхавшее» сердце. Непосредственный его осмотр лишний раз убедил всех: никакое лечение уже не могло ему помочь. Подключили аппарат «сердце-легкие» и приступили к делу: пересекли аорту и легочную артерию, отделили желудочки от предсердий и отсекли перегородку у самих желудочков. Таким образом, на месте остались лишь стенки левого предсердия с устьем легочных вен и часть правого предсердия с устьем полых вен.

Наступил третий, решающий, этап операции.

Принесли сердце донора и бережно уложили его в полость перикарда. Теперь левое предсердие донора подшили шелковым швом к предсердию реципиента, таким же образом соединили легочную артерию с легочной артерией, аорту с аортой. Рану послойно зашили и перевезли больного в специально оборудованную стерильную палату.

На все это ушло несколько часов, но подготовка отняла многие годы. Профессор Дональд Росс, сокурсник Бернарда, один из лучших хирургов мира, произвел уже около двухсот пересадок клапанов сердца. Последние четыре года он вместе с профессором Дональдом Лонгором экспериментировал в Королевском ветеринарном госпитале -пересаживая собакам отдельно сердце и сердце с легкими. Как видим, за жизнь Уэста вступились не новички, не просто энтузиасты, но высоко эрудированные и всесторонне подготовленные специалисты.

На следующий после операции день состояние Уэста было весьма удовлетворительным; разговаривая с женой через стеклянную перегородку, он поднял большой палец руки, дескать, чувствую себя хорошо!

Весть обо всем этом молниеносно разнеслась по Англии, газеты и журналы разделились на два лагеря, одни считали операцию с медицинской точки зрения преждевременной, а с моральной - неправомерной; другие возражали, ссылаясь на пример Блайберга и на обоснованность риска.

Психиатры, работающие в Станфордском центре, пишут, что в умах людей, не имеющих отношения к трансплантации, остается подозрение, что хирурги вырывают орган из груди еще не умершего человека, оплакиваемого родными и близкими. На самом же деле семьи, только что потерявшие любимого человека, ведут себя необычно, не так; они понимают, что, отдав сердце, помогают другому.

Кто прав - судить не берусь, это лучше сделает история. Хочу лишь сослаться на высказывание самого компетентного свидетеля - Филиппа Блайберга: «Теперь... когда со времени операции прошло четыре месяца... угадать, что говорит будущее, невозможно. Но я уже получил несколько месяцев нормальной жизни сверх положенного мне срока, и если даже на следующей неделе умру от реакции отторжения, я все-таки буду считать, что меня оперировали удачно».

В описанном случае больному Уэсту и спасавшим его хирургам «помог» случай - падение со строительных лесов Патрика Раина. Но можно ли строить врачебные расчеты на такой зыбкой почве: подоспеет или нет донор?

И с новой силой звучит вопрос: где же выход? Прежде всего, видимо, нужно усиленно отрабатывать методику консервации трупных тканей и органов. Уже сегодня более 41 процента пересаженных в мире почек взято от трупов. Надо научиться быстрее и надежнее оживлять ткани.

Нет никаких оснований считать, что и техника пересадки сердца полностью разработана. Технические трудности преодолены лишь частично. Важнейшими этапами на этом пути были разработка А. Каррелем методики соединения кровеносных сосудов и создание советским инженером В. Гудовым великолепного сосудосшивающего аппарата. Но до сих пор не найден наиболее подходящий метод вспомогательного (разгрузочного) кровообращения. Дело в том, что пересаженное сердце некоторое время работает слабо, ему трудно сразу справляться с той нагрузкой, которую налагает на него чужой организм. При пересадке почки роль некоего костыля играет аппарат «искусственная почка», он на первых порах берет на себя часть очистительной работы и тем самым облегчает жизнь новой почке. Именно этот аппарат помог организму сотен оперированных больных миновать наивысшую точку реакции несовместимости, побороть «криз отторжения». Увы, аппарата «искусственное сердце», способного в течение многих часов и дней заменять собственное сердце, пока еще нет, хотя энергичные попытки создать его предпринимаются в СССР, США и других странах. Лишь после того, как рядом с пересаженным на какой-то срок забьется еще и механическое сердце, операции этого рода станут более надежными, появится больше уверенности в стабильных результатах.

Даже если говорить о пересадках почек, которые наиболее освоены хирургами, то и тут не преодолены все технические трудности. Почка очень чувствительна к кислородному голоданию, надо настойчиво совершенствовать методы ее консервирования, хотя бы на время самой операции. Сегодня же решают буквально минуты. Хирургам приходится очень спешить и с тем, чтобы взять почку у донора, и с тем, чтобы подготовить для нее ложе у воспринимающего больного.

Исследования, проведенные в нашей лаборатории, показывают, что срок хранения почки можно повысить до 3-12 часов. Для этого требуется охладить ее до

+ 2 - +4 градусов, беспрерывно «подкармливать» с помощью аппарата искусственного кровообращения и содержать в барокамере при повышенном давлении кислорода. Но далеко не в каждом даже крупном лечебном учреждении имеются такие условия. Как видите, и над решением технических проблем ученым предстоит немало потрудиться.

Пересадки сердца в эксперименте мы в содружестве с Институтом сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева начали еще в 1966 году. Рабочая группа состояла из В. Бураковского, Г. Фальковского, А. Покровского и др. За это время проведено свыше 50 опытов на собаках. Отрабатывая технику операции (в основном по методике Шамуэя), исследователи пытались получить ответ на ряд важных для клиники вопросов. Прежде всего: какое сердце предпочтительнее пересаживать - мертвое или живое? Сомнений на этот счет не осталось: идеальным трансплантатом является живое, работающее сердце, изъятое из организма в условиях умеренной гипотермии (охлаждения). Подтвердился общеизвестный факт, установленный и экспериментаторами и клиницистами, - безопасно пересаживать только работающее сердце.

Но где и у кого его брать? Если трезво смотреть правде в глаза, то следует признать: пока мы не научились оживлять мертвые сердца. Остается одно - использовать случаи заведомо несовместимых с жизнью травм таких органов, как головной мозг. Однако тут нас подстерегает, мы уже говорили, вопрос: что считать критерием смерти организма?

Если гибель головного мозга, то взятие трансплантата, отвечающего всем необходимым требованиям, вполне возможно. В самом деле, полное разрушение мозга точно можно установить с помощью электроэнцефалографии; когда писчики вычерчивают на ленте прямую линию - это неопровержимое свидетельство гибели клеток мозга. Кроме того, есть возможность ввести в сосуды мозга контрастное вещество и затем прибегнуть к рентгенографии, чтобы объективно определить степень, характер и локализацию повреждения мозгового вещества и решить, совместима ли данная травма с жизнью?

Существенные данные о состоянии пострадавшего способна дать также операция, предпринятая для его спасения.

Следовательно, и здесь на первый план выходят меры реанимации. Надо делать все, что в силах врача, что позволяет современная техника.

Сами эти условия создают в операционной чрезвычайно напряженную, нервную обстановку. Совесть врача кричит: не торопись, в пострадавшем еще теплится последняя искорка жизни. А разум хирурга требует: не упусти последнего мгновения, когда сердце еще может забиться, от этого ведь зависит еще одна жизнь!

Наука давно уже трудится над тем, чтобы умерить драматизм, найти пути к восстановлению работы сердца вскоре после его остановки.

Работы А. Кулябко, С. Андреева, С. Чечулина показали: добиться этого можно! Сердце, изъятое из организма животного даже через час после его смерти, пригодно для трансплантации, по данным Шамуэя, в 80 процентах случаев, а через 1,5 часа - в 70 процентах. Почему должно быть исключением сердце человека! Видимо, и его можно оживить, надо только найти для этого наиболее верные пути. И тогда необозримо расширятся возможности для пересадки, а проблема донора перестанет быть «ахиллесовой пятой» трансплантации.

Надежды экспериментаторов поддерживает то обстоятельство, что сердца, взятые от трупов людей, погибших от сепсиса, рака, гипертонической болезни, дизентерии, скарлатины, некоторое время сохраняют жизнеспособность. Патофизиолог С. Андреев добился частичного возобновления сокращений у 222 из 397 трупных сердец, а у 28 - полного. Доказано: сердца молодых людей лучше восстанавливают свое биение, чем взрослых и старых. Есть работы, показывающие, что через 6 часов после смерти полностью восстанавливались сокращения сердец в 33 процентах случаев, через 12 часов - в 22, а через сутки - в 11 процентах случаев. Повторяю, надежды есть, надо работать, искать, пробовать!

Органы человека, погибшего в автомобильной катастрофе, годятся для пересадки больному лишь в течение весьма ограниченного срока. В частности, сердце сохраняет способность «ожить» без доступа свежей крови даже при пониженной температуре лишь чуть больше, чем через 160 минут.

Вот почему хирурги Италии, например, считают, что решать вопрос о трансплантации взятого органа нужно немедленно. Успешных пересадок сердца в Италии произведено 230.

В газете «Известия» (6 февраля 1988 года) промелькнуло краткое сообщение о сеансе одновременной игры в римском клубе на 25 досках экс-чемпиона мира А. Карпова. Двадцать одну партию он выиграл, а в четырех сыграл вничью. Среди тех, кто свел партию вничью, оказался Д. Кампанелла, находившийся в больнице, где ему было пересажено сердце. Он играл с экс-чемпионом по телефону при помощи секунданта, сидевшего в зале. «Д. Кампанелла действовал не только грамотно, но и вдохновенно!» - заявил А. Карпов.

Наши сотрудники Г. Фальковский и А. Покровский исследовали несколько способов сохранения трансплантата сердца до момента его пересадки. В одних случаях они в течение 15-65 минут охлаждали трансплантат. В других прибегали к общему искусственному кровообращению с умеренной гипотермией, в третьих - изымали сердце под защитой общей гипотермии, а в последующем «накачивали» в него обогащенную кислородом кровь. Этот последний вариант кажется наиболее перспективным, однако работу мы не считаем законченной. Предстоит еще попытаться законсервировать трансплантат при повышенном давлении кислорода в барокамере, сохранять его в жидких питательных средах при низкой температуре, испытать разные методы и режимы перфузии и т. д.

Еще один вопрос требует пристального к себе внимания - о реиннерзации сердца. Дело в том, что в ткани или органе, потерявшем обычные нервные связи с организмом, непременно происходят типичные и весьма сложные обменные и структурные изменения.

Факт нервной регуляции всех иммунных реакций хорошо доказан. Развитию атрофии отторженной ткани предшествует падение содержания АТФ в митохондриях, нарушение в них окислительного фосфориллирования, снижение коэффициента напряжения кислорода в тканях, понижение содержания миофибриллярных белков, креатинфосфорной кислоты и гексозофосфата, замедление расходования и накопления валового фосфора, снижение концентрации катехоламинов. Говоря проще, денервация сопровождается резкими расстройствами белкового, углеводного, электролитного, гормонального обмена. Чтобы справиться с тканевой несовместимостью, необходимо научиться быстро восстанавливать нервные связи. Возможно ля это в принципе? Возможно! - говорят работы С. Андреева, Н. Приорова, Д. Языкова, В. Дедовой, Т. Черкасовой. Но нужны еще серьезные исследования, которые выявят реальные пути ускоренной реиннервации пересаженного сердца.

Наконец, мы не располагаем сегодня убедительными тестами, которые бы с абсолютной точностью определяли: сколько еще может функционировать трансплантат в данных условиях? Как влияет на него иммунодепрессивная терапия? Какова степень изношенности донорского сердца и тканей самого реципиента?

Ученые-медики с завистью смотрят на авиаконструкторов- увы, мы не располагаем «аэродинамической трубой», позволяющей испытывать надежность моторов. А нечто подобное надо иметь.

Открыт пока еще один, не менее важный, чем все перечисленные, вопрос: кому и когда следует пересаживать чужое сердце?

Не секрет ведь, что люди, перенесшие два, а то и три-четыре инфаркта, соблюдая предписанный им режим, живут годами. Когда же возникает необходимость и право подвергать их сложнейшим и пока рискованным операциям? Но очевидно, что в нынешних условиях показания эти должны быть максимально ограничены, точно так же, как учреждения, где эти операции могут производиться. В ближайшие месяцы, если не годы, пересадку сердца можно будет производить лишь больным, находящимся в тяжелейшем состоянии, возникшем на почве сердечной недостаточности (множественные инфаркты с выраженной, близкой к разрыву, аневризмой сердца, тяжелые обезображивающие поражения клапанного аппарата сердца, не поддающиеся реконструктивным операциям). Попасть на операционный стол могут и дети с тяжелыми врожденными аномалиями развития сердца - наличием перегородок, отверстий, клапанов, сосудов, оставляющих надежду на последующее нормальное развитие и существование. Решаясь на пересадку сердца, хирург, естественно, строго должен учитывать также состояние других органов и систем организма, особенно легких, печени, почек; при выраженной их патологии ведь рассчитывать на успех.

Проблем острых и менее острых, медицинских, правовых, социальных - множество. Они привлекают внимание не только врачей, но и физиологов, иммунологов, биологов, биохимиков, инженеров, юристов и даже поэтов. Сдается, что в «гонке» пересадок, последовавших за опытами Кристиана Бернарда, присутствует некий привкус азарта, и это огорчительно. Пусть не скоро, но наступит момент, когда ученые, работающие в этой области, смогут более спокойно и трезво оценить все, что сделано, взвесить все «за» и «против», наметить дальнейшие пути. Наверняка появятся скептики, настойчиво убеждающие в бесплодности поисков и «опасных экспериментов». Они есть и сейчас, ряды их приумножились после того, как «сам» Бернард заявил, что рано или поздно «чужое» сердце будет отвергнуто организмом. Имеются и безудержные оптимисты, готовые требовать осуществления пересадок чуть ли не в любой клинике. «Как же, больные гибнут, разве не обязанность врача попытаться даровать им хоть еще неделю жизни!» Так или иначе, но кейптаунские события всколыхнули общественное мнение, подстегнули творческую мысль ученых - в этом их несомненная ценность. Мы тоже за то, чтобы мертвые все больше спасали своим угасшим телом живых, не давали им преждевременно уйти из жизни, полной радости и печалей, любви и страданий, творческого труда, смелых поисков и окрыляющих открытий. Но эти высокие слова останутся риторикой, если за ними не последуют трезвые, углубленные, очищенные от всего наносного, подлинно научные исследования. Ей - науке - принадлежит последнее, решающее слово!